物理师答疑集锦

1. 提问：CT 扫描仪scanner 和CT 模拟定位机 sim 在硬件上的区别。

（克里斯蒂医院研究员夏云舟）

回答：最主要区别为，CT模拟定位机是大孔径CT，扫描孔比普通CT要大，比如飞利浦大孔径CT，85厘米，FOV60cm，普通的CT，孔径70，FOV50cm，所以他内部的一些部件离中心更远一点儿，另外其功率也要比普通CT要大，其他的没有太大区别，有好多硬件也都是通用的。好多医院也是用普通CT，比如说16排，64排，或者是256排做定位，当作模拟定位机使用。另外要注意我们使用的是碳纤维平板床，还有一套模拟激光系统。下图为我院多年前安装大孔径CT的照片。

（徐州医科大学附属医院放疗中心物理师李亮老师）

2. 提问：关于EPID在体剂量验证的问题。由二维的透射剂量反推入射通量是怎样进行的？是不是由电离室进行标准条件测量后结合透射剂量和kernel参数拟合，在体剂量验证时只需要得到透射影像就可以反推了？

（中山大学物理学院博士研究生焦胜修）

回答1：这是一个很大的科研问题，非临床常规使用方法，建议先查文献，国内外做的都很多，可以搜索 EPID online dose verification. 附上一篇文献供参考：‘Online 3D EPID-based dose verification _ Proof of concept’

（中国医学科学院肿瘤医院放疗科物理室门阔主任）

回答2：EPID反演主要涉及原射线和散射线问题，散射线又与患者或体模同EPID距离相关，国外文献很多，研究也比较成熟。一般这样，通过EPID测量结果进行反卷积计算，获取的是EPID测量表面的射野强度分布，即二维的透射剂量，其卷积核为K1；然后通过卷积核K2和K3进行离轴比曲线的修正，并通过卷积核K3修正射野散射半影，由此获得加速器的射野主入射通量。结合CT图像和射野的主入射通量，通过相应的剂量算法进行三维剂量正向计算，核函数肯定是需要的。

（中国科技大学附属第一医院放疗科吴爱东主任）

追问：不能直接测量入射fluence map吗？为什么要通过EPID反推?

（中山大学物理学院博士研究生焦胜修）

回答追问：EPID可以划分成小区域进行剂量刻度，得到二维剂量的分布图

（中国科技大学附属第一医院放疗科吴爱东主任）

3. 提问：请问Pinnacle中两幅不同图像（同一个病人，两幅图的解剖结构有部分重合）的计划的剂量可以实现叠加评估吗？

（贵州省人民医院物理师罗粟）

回答：可以叠加评估。Pinnacle支持计划射野和structure的导出和导入。可以将其中一个计划P1的射野和structure导出，然后导入至另一个计划P2中。请注意：1.导入前，需先配准两套图像，建立起两套图像的空间坐标差Δ；2.导入后，需要切换P1的射野等中心和structure的Data Set为P2中的图像，此过程是将空间坐标差Δ作用至P1的射野等中心和structure，将P1中的坐标切换到P2的坐标系。

（中国医学科学院肿瘤医院放疗科物理师马攀老师）

4. 提问：加速器待机状态空调是否可以关闭?

（枣庄市山亭区人民医院物理师张建鑫）

回答1：如果关了空调后机房温度不是很高的话就没事，机房的适宜温度在18～25°。设备间的空调不能关，高压调制柜在待机状态下散热也很大。

（白银市第一人民医院肿瘤放疗中心黄永辉老师）

回答2：沿海南方地区或者机房在地下，一般需要除湿，会加加湿机箱，另外也会把空调开起来，新建机房都设计中央恒温空调了，就像黄老师说的18到25°。

（徐州医科大学附属医院放疗中心物理师李亮老师）

5. 提问：全脑照射如何降低海马剂量？海马最大剂量不超过18Gy。

（南京市江宁医院物理师尹光）

回答1：全脑保护海马只能做调强，射野可以九野均分。先把海马外扩一公分后从靶区扣出来，再对海马和新生成的靶区限量，最终会在海马周边形成一个低剂量区。

（白银市第一人民医院肿瘤放疗中心黄永辉老师）

回答2：1). 将PTV分为PTV含海马和PTV不包含海马两个部分，分别给约束；2). 将海马外扩2mm和5mm，前者用于从PTV含海马中扣除后再设置靶区约束条件，后者用于设置海马的约束条件；3). 旋转MLC 90°；4). 最后有93%~94%PTV能达到处方剂量。

（中国医学科学院肿瘤医院物理师马攀老师）

回答3：对于海马外扩的剂量缓冲区大小，不同医生的考虑有差别，也会影响海马控制的难度。我们这多数是外放5mm。对于有些医生要求2~3mm的我们就会用到非共面。

（苏州大学附属第一医院肿瘤放射科物理师郭建老师）

5.1 提问：全脑放疗，处方30Gy/10F，要求保护海马，海马Dmax<1800，有什么好的方法吗？目前就只有IMRT技术？

（西南医大附院物理师刘小龙）

回答：IMRT和VMAT都可以，但冷热点不好处理。

（山东省肿瘤医院物理师陈进琥）

追问：IMRT做出来很难看，做出来靶区欠量很多，很不均匀，用的是Pinnacle计划系统。

（西南医大附院物理师刘小龙）

回答追问1：Monaco似乎好点，Pinnacle自动优化应该也差不多，可能是优化条件还不够平衡，再试试。另外非共面好一些，两个非共面弧就已经很棒了，但是那样太折磨技师

（山东省肿瘤医院物理师陈进琥）

回答追问2：这篇文章（HIPPOCAMPAL-SPARING WHOLE-BRAIN RADIOTHERAPY: A ‘‘HOW-TO’’ TECHNIQUE USING HELICALTOMOTHERAPY AND LINEAR ACCELERATOR–BASED INTENSITY-MODULATED RADIOTHERAPY）对比了各种治疗技术对海马的保护，大家可以看看。在技术有限的情况下，努力尝试计划最优化是治疗基本原则。没有VMAT，用7-9野均分的IMRT，海马附近PTV照射量亏一些，两者互相博弈。

（医科院肿瘤医院物理师门阔老师）

6. 提问：我们想引进一台大孔径CT，恳请大家给点指导性建议。

（松原吉林油田医院丁慧鑫）

回答1： CT-sim要求能够模拟患者放射治疗分次实施的情况，相比诊断科用的CT，一般需要 1). 较大的孔径，以容纳放疗患者摆位固定装置；2). 定位激光灯，用于标记、定位、复原患者治疗位置； 3). 和加速器一样（平整）的治疗床；4). 患者摆位辅助装置；5). 其他放疗辅助装置，如呼吸门控装置等。现在厂家常有通用型号。

（中国医学科学院肿瘤医院放疗科物理室门阔主任）

回答2：机房设计要考虑好激光系统的安装，让CT工程师，激光灯厂家工程师和施工队交流好，千万别到时候装不合适，有时候会因为特殊原因装反。我们吃过亏，曾因屋顶上的激光灯设计位置不对，无法安装。

（徐州医科大学附属医院放疗中心物理师李亮老师）

7. 提问：瓦里安unique平时做绝对剂量校准时，调整B1-B4的某个旋钮时，还用在测量之间的电压值吗？是否有标准？

（玉田县中医医院王建虎）

回答：我们调的时候不测量电压，工程师每次调整，我们进行测量，绝对剂量在2%以内后，再调Dos1与Dos2通道，相差最好接近，然后我们物理师再测量剂量其实都是靠我们工程师的经验，你也可以跟你们厂方工程师再了解。很多工程师的经验就是先稍微转四分之一，试试方向，或者试一下大概多少，然后根据测量数据微调，就是要注意方向。

（徐州医科大学附属医院放疗中心物理师李亮老师）

8. 提问：乳腺癌根治术后，胸壁+锁骨上照射50Gy，目前做计划时主要采用什么技术? 有先做胸壁40Gy适行计划然后再加做调强（胸壁10+锁骨上50）的吗?

（泰州市中医院物理师唐健）

回答1：我们是全程用调强一起做，固定准直器，胸壁射野还是以两个切线野为主。胸壁加5mm填充照30Gy，去掉填充后再照20Gy。

（白银市第一人民医院肿瘤放疗中心黄永辉老师）

回答2：我们这里采用VMAT计划，正反两个射野。考虑到呼吸动度，胸壁方向再外扩1.5cm。

（北京大学第一医院放射治疗科物理师刘思伟老师）

回答3：我们是整体调强，五个野，四个切线，两主两辅，一个锁铅门直面对锁骨上。瓦里安的锁骨上野可以转小机头来避甲状腺。

（徐州医科大学附属医院放疗中心物理师李亮老师）

回答4：乳腺癌使用逆向计划时，对于建成区及皮外PTV部分，在优化和评估方面的处理问题。Eclipse有刷剂量的方式 (个人觉得剂量刷的取值难把握，特别是用到多个切线野的时候)、Monaco 有autoflash 自动外扩通量功能（模拟摆位误差时发现，在位移到原空腔区的靶区剂量并不足，在算法手册上也找不到对于autoflash功能在优化时的考量，有老师了解的可帮忙解答一下）、我们使用较多的是加一个大于PTV厚度的Bolus（虽然会至使部分靶区真实剂量偏高2%～5%，但相比漏照风险或剂量欠量，临床更容易接受。另外这种方法对于胸壁很薄的逆向计划能降低设计难度）。

（苏州大学附属第一医院肿瘤放射科物理师郭建老师）

9. 提问：请教一下乳腺患者治疗中皮肤反应如何？尤其是加了Bolus的患者。

（盐城市大丰人民医院物理师陈忠）

回答：对于没有皮肤侵犯的，治疗时我们一般不加补偿，只要没有使用对照射区有覆盖的定位方式，用光子线的情况下皮肤反应一般不重。这也有可能跟我们这儿乳腺患者较早使用皮肤保护药也有关系。对皮肤有剂量要求的患者反应也轻不了。

（苏州大学附属第一医院肿瘤放射科物理师郭建老师）

10. 提问：患者椎体做过手术，有钉子，剂量都被钉子吸收了，PTV欠量该如何调整?

（黑龙江华澳医院物理师夏爽）

回答：钉子存在，使CT扫描时形成了放射状伪影，结果是钉子周围组织CT值增高，计划时这些区域的组织干扰了剂量计算的实际剂量分布，做法是：可以在TPS中查看附近相同组织（如椎体或软组织）没有受钉子影响区域实际CT值是多少，然后再把那些被伪影影响的区域勾画出来，在TPS中强置这些区域的CT值与没有金属影响的正常CT值相同，但钉子部分不要被强置CT值。有的计划系统是设置电子密度值。

（中国科技大学附属第一医院放疗科吴爱东主任）

11. 提问：左肾肿瘤放疗的射线种类和能量一般选用什么？

（白城321医院物理师徐少亭）

回答：选择射线种类和能量首先要看用的什么设备，用直线加速器做的话一般选择6MV X线即可；如果有条件的话选用质子或重离子更好。

（白银市一院黄永辉老师）

追问：左肾肿瘤靶区一般包括哪些？照射野的界限、照射剂量、分割方式一般多少？用不用挡铅，如果用的话挡铅位置和保护的器官是哪些？

（白城321医院物理师徐少亭）

回答追问1：一般是先有CT，然后医生勾画靶区，照射剂量也是医生给的，分割方式也是医生给的；另外挡铅一般是用在电子线治疗

（河北一洲肿瘤医院技师朱龙林）

回答追问2：靶区、剂量、分割方式这些都是医生负责的，你想了解的话可以在医生群里咨询；现在放疗基本都是调强为主，挡铅很少做了。

（白银市一院黄永辉老师）

回答追问3：这些都是医生画好靶区后告诉物理师的内容。

（海安中医院物理师羊剑 & 徐医附院李亮老师）

13. 提问：向肿瘤医院门阔老师请教两个问题：

第一、两套体表追踪系统C-RAD和AlignRT哪个好些，咱们医院这边更喜欢用哪个？

第二、瓦里安加速器做SBRT时，是直接把桥架固定在治疗床上，还是固定在体板上然后将体板固定在治疗床上？

（大连市三院物理师娄娄）

回答：第一个商业问题本群不予讨论。第二个问题，转一个我院肝癌SBRT体位固定方案。

（医科院肿瘤医院物理师门阔老师）

追问：感谢门阔老师的解答，我还想进一步问一下，增加一层体板的厚度，治疗床的高度会降低相应高度，对治疗摆位的影响如何，因为瓦里安加速器的摆位空间不是太大。

（大连市三院物理师娄娄）

回答追问：用CBCT在线校位。

（医科院肿瘤医院物理师门阔老师）

14. 提问：根据放疗的复杂性和对放疗技术的要求，把放疗技术分为：

（一）一类放疗技术：过程简单、质控容易、技术难度低、风险较低的放疗技术。本规定指普通放疗技术（即二维照射）。

（二）二类放疗技术：有一定风险、质控较容易、过程复杂程度一般、有一定技术难度的放疗技术。本规定指三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）和简单图像引导放疗技术（简单IGRT）。请问，三类，四类放疗技术内容是什么？

（河南圣德医院蒋社伟）

回答：目前好像只分类了一，二类，只是讲一二类内容，没讲三类四类具体内容，应该是一二类以外并包括新技术，新项目放疗技术及高风险科研性项目。

（中国科技大学附属第一医院放疗科吴爱东主任）

15. 提问：请问物理师评职称怎么评？

（太和中医院物理师段灿灿）

回答1：很多省开考临床医学工程技术，初级是技师，中级是主管技师。但是有个关键问题就是专业审核越来越严格了，一般来说，生物医学工程，医学物理，医疗器械，相关专业可以考，具体还是要问问所在地市级的卫计委。

（徐州医科大学附属医院放疗中心物理师李亮老师）

16. 提问：请教各位老师，如果CBCT验证位置后发现患者位置有偏转角度，但是没有六维床，一般如何怎么处理，多大角度以上需要进机房纠正患者位置？

（河南濮阳市人民医院物理师康亮）

回答1：根据不同部位、不同照射技术设置一个容差值，超过就需要重新摆位。

（山西省肿瘤医院邢晓芬主任）

追问：邢老师，你们做IMRT，胸部和腹部旋转的容差一般设的多少，我们这容差只有4个方向的！我们这有角度的容差，但是比较大，5度左右。

回答追问：我们IMRT腹部和胸部通常是2度左右，头部和SBRT容差会小一些。

（山西省肿瘤医院邢晓芬主任）

回答2: 具体情况具体对待，不能一概而论。如果肿瘤是一个圆形靶区，并且射野中心也设在肿瘤中心，那么五度也可接受，但如果大靶区或是偏中心布野的情况，5度带来的靶偏移会被放大。要结合实际的PTV外放条件. 各单位情况不一样。我们对偏中心的，或一个中心多个靶的，会特别交待技术组同事注意旋转误差。

（苏州大学附属第一医院肿瘤放射科物理师郭建老师）

17. 提问：各位老师，一般乳腺锁骨上和胸壁怎么布野？

（新疆自治区中医院谭建华）

回答：如果是固定野混合调强的话，乳腺：内外两个切线野（适形乳腺靶区+外放2cm，处方设置为处方剂量的80%）+对应方向一致（角度差10度以内）的两个调强野；锁骨上：0度方向左右避开脊髓的一个野+胸壁的两个切线野。该方法中，两个切线野只照射乳腺靶区，1个锁骨上调强野只照射锁骨上靶区，2个切线调强野照射乳腺和锁骨上靶区。如果腋窝也要照射或靶区复杂，计划难度大，可适当增加1个调强照射野，方法参考调强照射野的布野原则。

（中国医学科学院肿瘤医院物理师马攀老师）

18. 提问：请问Inter- and intra-fraction motion during radiation therapy to the whole breast in the supine position，这里的自然呼吸运动中inter-fraction和intra-fraction在临床中对应的是什么？

回答：前者是分次间，例如：第一次和第二次治疗之间。后者是分次内，例如第一次治疗期间。

（中国医学科学院肿瘤医院放射治疗中心物理师马攀老师）

19. 提问：椎管内转移，椎体内有个钢钉，钢钉是否有散射线，如有散射线对脊髓剂量的影响如何计算？

回答：处理金属伪影的建议：1. 确定金属材料物质密度，在CT/density表中要有对应此密度的CT值。2. 确定金属材料的尺寸，据此在CT图像上区分哪些区域是伪影，哪些是真实的金属。3. 参考CT图像对侧或者伪影附近正常显示组织的密度值，将伪影（高密度和低密度）更改为真实的密度。4. 避免穿过金属植入物设置照射野。

评估影响的方法：作上述处理和不做上述处理的计划剂量之间比较。

（中国医学科学院肿瘤医院放射治疗中心物理师马攀老师）

20. 提问：请问全脑照射靠近眼睛，晶体的部分欠量怎么解决？

（汶上县中医院物理师王佳明）

回答：如果用两野对穿做适形，那就只能牺牲部分靶区来保护晶体，可以旋转小机头，用准直器挡住晶体，我们一般手动拉光栅把眼球全遮挡。如果附近有瘤子或局部加量最好就调强。或者加一个零度野，只照两个眼球中间的一部分。

（白银市第一人民医院肿瘤放疗中心黄永辉老师）

21. 提问：Pinnacle 9.10的乳腺加锁骨上计划，混合调强，5F H-IMRT，两适形乳腺，两调强全靶区，一调强锁骨上。剂量分配是两适形野贡献乳腺80%（160，100，ptv_down）,三调强野贡献乳腺20%锁骨上100%（200，100，ptv_up）。计划完成剂量归一后，锁骨上靶区每层热点都很多。DVH靶区剂量跌落不陡峭有拖尾，处方剂量50Gy，靶区剂量最大点近6000，在锁骨上靶区里。

（临泉县人民医院物理师王泉威）

回答：如果热点是每层的话，就是归一的问题。

（中国医学科学院肿瘤医院放射治疗中心物理师马攀老师）

22. 提问：各位老师，请问一下，买磁控管质保一年或250高压小时外，还需要别的吗？

（内蒙通辽市科区医院李其胜）

回答：厂家一般都这样质保。但应该让他们负责安装，并负责训练好磁控管正常使用后交医院，磁控管训练的好坏影响到后续使用寿命。

（中国科技大学附属第一医院放疗科吴爱东主任）

23. 提问：“脊髓，脑干等串行器官可以在Dmax的基础上增加部分小体积限量”，请问为什么要增加小体积限量? 如D0.2<38Gy。

（西藏区医院物理师王晓云）

回答：D0.2是0.2cc体积受照剂量。在常规调强放疗中不常用，而在SBRT中可能常用，有的还使用D0.1的量，体积量多少，更具有临床意义，Dmax统计的可能是某一个点的剂量达到的值，它涉及的体积量也许是0。

（中国科技大学附属第一医院放疗科吴爱东主任）

24. 提问：请问类似视频中的靶区PTV，处方剂量60Gy/30f，做出来什么样才算是好的计划呢?怎么给野比较好？

(临泉县人民医院物理师王泉威）

回答：脊髓，靶区满足要求即可，肺尽可能降到最低。食管的以前后野为主，尽量少穿肺。一般用的前三后二，不过这个用前二后三的话，心脏剂量会低一些。30，140，180，220，330左右。

（白银市第一人民医院肿瘤放疗中心黄永辉老师）

25. 提问：各位老师，能不能提供下你们的晨检仪和二位矩阵的参数?

（黔江中心医院物理师杨博举）

回答：

（白银市第一人民医院肿瘤放疗中心黄永辉老师）

26. 提问：各位老师，鼻咽癌的腮腺V30<50%怎么做到的？靶区内的危及器官体积算在里面的吗？

（何以堪）

回答：ICRU 83号报告建议，当靶区侵及OARS时，可以将靶区分为未侵及OARS的主靶区和侵及OARS的亚靶区，分别给与目标函数的约束。但是，评估靶区剂量时，还是应该包括侵及的OARS。临床上，遇到这种情况，也会适当的降低处方95%的要求。如果腮腺的限量达不到的话，临床会放松腮腺的要求，具体放松到多少，要和医生沟通确定。

（中国医学科学院肿瘤医院放射治疗中心物理师马攀老师）

27. 提问：请问有没有clinac ix型号直线加速器的？

（达尼亚尔解放军陆军947医院物理师）

回答：一款高能机，双光子加多档电子线，60对MLC，可配CBCT和VMAT，目前瓦里安应该停产了。

（中国科技大学附属第一医院放疗科吴爱东主任）

28. 提问：请教这个计划怎么做？

（何以堪）