医师答疑集锦
1、学员提问：患者男，61岁，右眼睑基底细胞癌术后六年，术后未行其他治疗，半年前CT示复发，给以多西他赛和奈达铂化疗，具体不详。后于2020年2月来我院行调强治疗18次，因春节回家过年终止治疗，现40天后来我院继续行调强治疗，目前病灶周边有侵犯，患者一般状况可，请专家指导补量问题。
冯勤付-医科院肿瘤医院：实际上能补的量很少，而且效果差。因肿瘤可能开始生长了。我们科杨宗怡老师总结了食管癌术前放疗探查术后者的疗效，结果显示40Gy加40Gy能耐受，但整体效果差。尽管其它位置也许耐受性好些，但过高剂量不主张，除非像周围性肺癌。
2、学员提问：乳腺癌脑转移全脑30GY治疗后，有3个多月，仍有头痛不适，频繁使用甘露醇，还能放疗吗？怎么放？注：大的5-6个，小的很多，全脑放疗后小的消失。
答复：残存肿瘤可以加量。
3、学员提问：胰腺癌同步放化疗55Gy剂量够不？
冯勤付-医科院肿瘤医院：可以在40Gy后，二程计划缩小照射野，或仅照射GTV达60Gy或稍多。胰腺癌主要是十二指肠耐受性的问题，建议肿瘤同步加量，可以多点剂量或更小损伤。如果GTV周围无胃肠，要进行个体化肿瘤同步加量放疗。
4、学员提问：男性乳腺癌根治术后，肿瘤大小4*3.5*3厘米，腋窝淋巴结7/17(+)，病理免疫组化结果：ER: 60%(+)，PR: 80%(+)，HER2 (++) 弱阳性，Ki-67 10%(+)。 (1)胸壁照射范围，胸壁的范围怎么确定？女性以乳腺皱褶为参考，该患者是很少见男性患者，刀口是横行的，大概有15厘米长；(2)受体阳性内分泌治疗如何原则。
张涛&冯勤付-医科院肿瘤医院：放疗靶区包括胸壁和锁骨上，内乳区可以做也可以不做，男性照射范围与女性原则是一样的，手术切口要保全，下界可以适当增加以保证包全。内分泌用他莫昔芬。
男性乳腺癌恶性度和预后差，除了上面治疗，必须给予化疗，或听化疗专家意见。
1. 嗅母神经瘤术后复发无法再行手术是化疗还是放疗好。（学员提问）
嗅神经母细胞瘤ENB的治疗应该是手术和放疗的综合治疗效果比较好，化疗不敏感。需分析现在这个患者不能手术是不能耐受手术 还是不能全切。如果能够采用鼻内镜尽可能切除肿瘤，降低肿瘤负荷 ，缓解肿瘤内部的坏死和感染， 能够提高放疗的敏感性。
GTV放疗剂量要尽量高一点，一般60-70Gy，靶区除了包括GTV以外颈部最好做预防性照射。总量在危及器官可以耐受的情况下尽量到70Gy。是否行同步放化疗目前效果不明确，有文献报道放化疗没有提高生存。
（苏州大学附属第一医院秦颂兵教授解答）
2. 右侧下颌骨导管癌术后(TxN0) 3年局部复发伴左侧下颌骨受侵，目前左侧2区见2枚小淋巴结，较大者0.5*0.3，余未见肿大淋巴结。除1区外其他淋巴结引流区需要做预防照射。（学员提问）
如果是局限于下颌骨导管内，应该为罕见病例。相关思考先明确病理类型，是腺癌还是腺样囊性癌？腺样囊性癌有嗜神经爬行特性，可以沿着下颌下神经管爬行生长。需明确左侧2区小淋巴是否转移，可以B超下观察该淋巴结淋巴门是否存在，皮髓质分界清楚吗，有无破坏？其次应做颈部磁共振，可进一步加以判定，当然PET-CT检查更好，但淋巴结<0.6cm，有一定假阴性率。若为首次放疗，加之病灶近中线，最好将患侧1区、2区，左侧1区包在靶区内，放疗中观察其变化及消退情况，再决定是否加量。仅供参考。
（徐州医科大学附属医院 章龙珍教授解答）
3. 乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后pT2N3c(锁骨上淋巴结转移未清扫，化疗后明显缩小)，浸润导管癌，受体ER、PR阳性，Her_2阴性，Ki6730%(+)、腋窝淋巴结11/12(+)，腋窝淋巴结是否需要放疗？（学员提问）
根据医科院肿瘤医院和复旦肿瘤医院锁骨上转移的相关研究，锁骨上靶区的后侧界和外侧界可以比RTOG靶区扩大一些。腋窝1和2组无需照射。腋窝清扫后出现腋窝复发的概率非常低，但全腋窝照射发生水肿概率明显增加，不建议整个腋窝淋巴结区域放疗。（浙江省肿瘤医院 季永岭、郑晓晓教授解答）
1、问题：喉癌骨转移，髋骨转移并骨折，周围肌肉也受侵，肿块最长直径大约7厘米，患者疼痛，喉局部及其他部位目前没发现转移，患者体质弱估计耐受不了化疗，目前想给放疗，剂量及分割模式怎么给较好，又能止痛还可以达到较好的局部控制，患者摆位比较困难，行动不便-山亭区人民医院张建新
答复：可以3Gy或2.5Gy每次，如果没有肠子等结构，可以剂量稍高点，相当于2Gy每次50Gy或以上，仅包括肿瘤，也可以同步加量，相当于每次2Gy剂量的话，给到40Gy是必须的。如果觉得肿瘤太大也可以二程计划，如果是远期和孤立转移病灶，全身治疗有效或效果好，可以给予根治性剂量。-医科院肿瘤医院冯教授
答复：张医生，您好！关于骨转移癌的放疗，冯教授在第四版《肿瘤放射治疗学》中给我们做了详细的介绍，对于估计有较长生存期，而且病人一般状况好者，宜给予DT：3000cGy/10F或4000cGy/20F，不仅副作用较小，而且疼痛缓解维持稍好。对于寡转移，能够配合化疗者，应给予更高的剂量放疗，甚至可给根治性剂量。所以评估患者病情考虑治疗目的就非常重要，若患者体质弱估计耐受不了化疗，肿块最长直径大约7厘米，需考虑单凭放疗有无根治的机会，为提高局控率选择高姑息剂量，也需权衡放疗副反应，可否先治疗一段时间视肿瘤退缩及患者身体状况再决定是否缩野加量。另髋骨骨折的严重程度也是影响我们确定治疗目的并选择放疗总量和分次的重要因素。-重庆大学附属肿瘤医院谢悦
2、问题，患者男性27岁，纵隔绒毛膜上皮癌术后、脑转移，病灶位于右额叶、枕叶。放疗剂量给多少比较合理。目前治疗17次，单次剂量200cGy，复查头MR见瘤卒中，是否需要调整治疗方案？一直在甘露醇脱水治疗，没有肢体活动障碍、癫痫发作等，甘露醇一天三次。-大连五院放疗科金媛
答复：这个不一定，肿瘤内出血有，但比较少，而且无明显症状。放疗中可以出现中央密度低。可以肿瘤同步加量至根治性治疗量，PTV减20%。
问题：冯老师，PTV减20%怎么理解？
答复：同步肿瘤加量PGTV和PTV的量差
问题：这个患者年龄比较小，而且是绒癌，请问局部肿瘤量给多少比较合理？
答复：要是患者没有症状，给到50GY吧，要是出现明确症状，请外科帮忙。
3、问题：骶骨转移，全部照，还是照局部肿瘤，然后外扩一公分距离-张建鑫山亭区人民医院
答复：建议局部放疗。根据PETCT或MRI确定病变范围后适当外扩。
问题：是不是这样设计是为了减少损伤，又能局部控制
答复：保护骨髓
问题：全骶骨照，局部在加量，这种设计是不是以前的普放原则，现在精确放疗是不是不用照那么大范围
答复：以前也是局部照射。四期病人更应该局部照射，亚临床重要性可以不考虑
4、问题：右副乳腺癌术后，肿瘤2X2，腋窝淋巴结3/22，三阴，靶区范围如何勾画
5、问题：腰4椎体骨转移，伴病理性骨折，已做骨水泥成型术，放疗距做骨水泥治疗需要间隔多久。骨水泥对放疗有影响吗？骨水泥后患者骨疼稍缓解，每天还在用吗啡类止痛药。右侧髂骨扫描报了异常摄取，但CT及MRI未见明显异常。-赵永强河北以岭医院
答复：还是还有局部症状，可以考虑局部放疗。但需要考虑疼痛的原因：1，骨折引起？2，骨转移引起？两者不是特别容易区分。对于前者引起的疼痛，放疗帮不上忙。-张涛老师医科院肿瘤医院
骨水泥是解决骨破坏，放疗是解决肿瘤活性和控制肿瘤，解决肿瘤导致的骨破坏，放疗必须的，而且很多骨转移是不需要骨水泥的。-冯老师医科院肿瘤医院
6、问题：男，41岁，间变性室管膜瘤术后3年局部复发(病理同前)，现二次术后(核磁考虑无残留)，请教各位老师CTV范围和剂量给多少合适？-学员提问
答复：对于间变性室管膜瘤术后应该行全脑及全脊髓MR检查及脑脊液细胞学检查，如都为阴性，可以考虑局部放疗。如果为阳性则需要全脑全脊髓放疗。局部放疗目前推荐剂量50-60Gy，CTV一般为术腔外放1.5-2cm 如外扩至颅外，则要收回颅内-秦颂兵主任医师苏州大学附属第一
4月15号
来自学员的提问：此患者为小细胞肺癌，椎体处是否转移？具体图像如下：
来自永州湘南肿瘤医院蒋卫军回答：多椎体多发性的，还是要考虑成骨性转移，鉴别骨岛。可以结合既往影像资料对比，如果是新发的或者是增多增大了肯定是转移。如果没有老片对比的话，可以做个PETCT证实，或者是复查。
4月16号
来自学员的提问：患者左肺腺癌，并肺内多发转移，腹腔淋巴结转移，左肾上腺转移，已做pet。近期肾上腺增大明显。放疗计划设计有何建议，靶区单次量和总量建议？
来自义煤总医院刘丽霞主任的解答：多发转移以全身治疗为主，如果腰痛明显可以给予肾上腺肿块放疗。姑息性治疗，GTV适当外扩就行了。加速器型号不同和技术先进程度不同，等剂量曲线适形度及剂量跌落幅度就不一样，根据自己的机器适当外扩，总体最少达到90%包括GTV。注意肝，肾，胃，肠管，脊髓等危及器官。
来自中国医学科学院肿瘤医院冯勤付主任的解答：如果是全身转移性病变的局部放疗，根本不需要考虑CTV，仅仅照射GTV就足够，剂量可以给予根治性剂量，或稍小点。甚至抠土豆样的治疗。以最小的付出，换取最大治疗获益。同时做计划时，注意每个器官的损伤模式，保护好正常组织，或减少正常组织损伤。姑息治疗，要权衡利弊，也就是要考虑治疗获益。姑息治疗的目标：1.有全身治疗后效果好者，达到根治性，有达到较长期缓解病情。2.局部局部改善，改善生存或延长生存。3.改善局部病变，改善全身状况为下步全身治疗提供机会。4.缓解病情。剂量根据治疗目的，肿瘤大小，是否周围有易损伤的重要组织或器官。
来自复旦大学附属肿瘤医院陈佳艳主任的解答：非常同意冯老师的建议，同时，如果全身治疗效果佳，肺腺癌如有靶向或免疫治疗等参与下全身其他病灶控制非常理想，只是左侧肾上腺寡部位的寡进展明显，这种病人通常会疼痛很明显，可尝试左侧肾上腺SBRT，处方和剂量限制非常个体化，根据靶区与小肠等危及器官距离，呼吸动度等综合考虑处方和剂量限制，如果比较近比较担心胃肠毒性，可以尝试6Gy或7Gy单次，5次左右，我们自己做下来疼痛缓解以及肿块局控都不错，毒性可接受。左侧肾上腺病灶体积到一定程度往往都会挨着胰腺，但是不论是姑息性放疗还是SBRT，胰腺本身都不是权重高的危及器官，左侧更加关注的是胃和小肠还有左侧肾脏，右侧主要考虑十二指肠和右侧肾脏，胰腺癌放疗的限制性也不在胰腺本身而是周围空腔脏器，之所以胰腺限量不怎么提，我个人的浅见是觉得因为放射线导致胰腺毒性本身就非常缺乏相关数据，不好提出明确限制，所以不论QUANTEC还是HyTEC都不包括胰腺， 临床结果看下来在确实也比较安全。
4月16日
来自中国医学科学院肿瘤医院冯勤付主任的解答：只有在肿瘤附近没有重要的器官，如血管，气管，神经，空腔脏器，大的分支支气管，较大血管和胸壁等，可以主张大分割放疗，甚至超大分割，否则不建议过大分割剂量放疗。
本周来自中国医学科学院肿瘤医院冯勤付主任给非答疑的医生们留了一个作业题目：肿瘤的a/B值为9～10，正常组织为3～4时，分割剂量为6～7Gy每次，10Gy，2～3Gy，给予肿瘤生物学剂量相当于60Gy时，正常组织是多少？
4.20
问题：加速器机房地板用啥材料？是PVC材料还是瓷砖？（学员提问）
PVC更好些，整块铺设，效果好，打扫卫生方便，还防滑，可选色彩多样化。仅供参考。建议咨询防护专家，影响后期评估能否通过。（章龙珍、冯勤付教授回答）
4.21
问题：女，41岁，左耳后肿物5年，增大伴间断性锐痛1个月于3月17日行局部手术切除，手术其他情况不祥，大小2.3*2.9厘米。术后病理(左耳后)黏液腺癌IHC:CK+，CK7-，CK20-，Villin+弱，GATA-3+，TTF-1，NapsinA_，S100-，P40-，Ki67+1%，WT-1-，PLAP-，GFAP-。
建议临床排除乳腺等部位后,确定原发灶。术后PET_Ct阴性，未发现其他病灶。请教各位老师放疗方案，术后局部病灶（学员提问）
在排除其他部位原发（尤其是乳腺）转移的情况下 （建议乳腺磁共振检查）
可以诊断为原发性皮肤黏液腺癌 比较罕见 一般来源于皮肤附属器 在没有扩大切除的情况下 有较高的局部复发率 淋巴结及远处转移少见，目前这个患者可以行术后局部放疗 瘤床外扩1.5cm左右 6-8Mev电子线 剂量50Gy。如果是原发，建议扩大切除术，这种病理放疗不敏感。如果扩大切除术后，是否术后放疗不一定，建议密切观察。如果不行扩大切除术，建议术后放疗（秦颂兵、冯勤付教授回答）
皮肤粘液腺癌应以手术治疗为主，需明确手术切除范围，是否行扩大切除，如果切除范围足够，建议随访观察，理由如下：（1）粘液腺癌增殖速度慢，该患者ki67仅1%；（2）粘液腺癌对放疗相对抗拒，DT50Gy剂量难以达到预防复发的作用。所以我个人认为该患者手术切除的范围致关重要。（章龙珍教授回答）
问题：85岁男性，上腹部不适3月就诊，胃镜提示：尺状线下缘小弯侧2cm溃疡，深，边界不清，可见出血。食管多发白斑。病理提示复合型腺癌-神经内分泌癌，ki67(70%),her-2(1+)。PeT-CT提示：贲门局限性胃壁增厚，代谢增高，浆膜毛糙，周围脂肪间隙浑浊，贲门下可见稍大淋巴结，代谢增高，余未见明显代谢异常。ps评分1分。患者家属拒绝手术，卡培他滨口服化疗中，未诉特殊不适。
问：1溃疡型胃癌患者是否放疗绝对不可行？
2.患者已经有溃疡出血，阿帕替尼也不能尝试了么？
3.此时抗幽门螺杆菌治疗是否还有意义（对癌性溃疡灶是否能帮助愈合）
建议先行化疗，观察疗效，是否抗病毒治疗目前无明确证据。患者高龄治疗需参考指南个体化。如果现在的口服化疗有效，就继续。无效，又血红蛋白下降明显，能耐受考虑放疗时，也仅仅针对局部肿瘤，剂量为姑息。（冯勤付教授回答）
建议患者行内镜超声检查，了解肿瘤局部侵犯情况，进一步明确T分期及初步评估穿孔风险。1.关于溃疡型胃癌患者是否可行放疗，要考虑放疗的获益和风险的平衡，以及有无挽救性治疗的手段，比如患者能否承受手术解救。2.患者有溃疡出血是阿帕替尼的禁忌，且其适应证是胃癌三线及三线以上治疗，部分患者不良反应较大。个人倾向先口服氟尿嘧啶类化疗药物。3.抗幽门螺杆菌治疗可以降低胃癌的发生风险，也可以治疗幽门螺旋杆菌感染的胃MALT淋巴瘤，但对胃癌癌性溃疡有无辅助治疗作用未见报道。该患者高龄，无明确适应症，为减少药物的不良反应，不建议使用抗幽门螺旋杆菌治疗。（谢悦教授回答）
4.23
【提问】各位老师，甲状腺术后辅助放疗，喉的限量是多少？患者二十岁
（基于quantec标准）
4.25
提问：患者91岁，右侧耳下（右侧颈部II区）菜花样肿，大小约5*4*3cm 病理：鳞状细胞癌。胸部、头颈部CT未见肺、喉、下咽、鼻咽占位。若没有电子线，用6MV放疗是否可行。病变如下图：
（学员提问）
可以的，3DCRT/IMRT，但表面需用物理补偿物，根据照射能量大小决定补偿物厚度，6MV-X线，为1cm即可。供参考。按皮肤鳞癌治疗。（章龙珍、冯勤付教授回答）
提问：保乳术后引流口区需要勾画进放疗靶区吗？？患者38岁，內上象限3*2.5浸润导管癌。（学员提问）
保乳术后引流口建议保进靶区内。（郑晓晓教授回答））
4.26
提问：漱口水配方（学员提问）
去年国内放疗届发表在《中华放射肿瘤学》杂志上的的口腔粘膜炎共识，可以参考。
1、学员提问：男，42岁，15年9月肾透明细胞癌局部切除术。17.5腹壁转移(切口位置)，大小约2*2厘米，行射频消融治疗一次。17.12复发临近12肋骨，行第二次消融。18.5再次进展，行第三次消融。19.10肾内留床处复发亦行消融治疗(评价CR)，20.4复查腹壁病灶进展，12肋骨侵蚀。【问题】腹壁病灶与肾脏关联密切，不除外肾脏受侵；19.10肾脏局部泽出现过复发。请教各位老师放疗方案，(考虑腹壁病灶距离肾脏较近，放疗后肾功能受损，肾脏局部19.10曾出现复发，如果放腹壁，肾脏是否也给予放疗。
医科院肿瘤医院冯老师-答复：尽可能保护肾，局部为主。仅仅肿瘤为PGTV，CTV尽可能保护肾实质，肿瘤同步加量。必须向家属及病人交代，右肾功能肯定下降。
对于I125治疗是否保护肾脏的探讨：I125有其优势，但个人技术非常重要。如果是刚开始者，怕肾脏，会导致容易复发。建议外照射后加点比较好。
关于射频消融的探讨：射频是见鬼杀鬼，见人杀人，如果不掌握好适应症，就会让一个好技术背上不该有的名声
对于积液抽出来有好处，可以使肿瘤缩小，有利于保护正常组织，主要别感染。而且血运相对好些，同步加量比较好。
同步加量pGTV给到 60GY/2.4GY/25F，PTV50Gy/25F ?可以在18次后，行二程计划，不考虑CTV，因为肿瘤大，可以GTV直接为PGTV。
徐医大附院章龙珍教授-答复：建议SBRT+口服抗血管靶向药物，有放疗增敏作用。
2、学员提问：腮腺鳞状细胞癌，肿物局部破溃，曾有多次少量出血。单次1.8Gy，总剂量50.4Gy，放疗目的主要是姑息性的。今天第一放疗，肿瘤溃疡面深部就出血了，出血量约20ml。就此种情况，放疗的止血作用有多少价值，请教各位老师。
医科院肿瘤医院冯勤付教授-答复：有，阻止肿瘤进一步侵犯血管，能因肿瘤活性下降促血管生长素下降，异常新生血管减少。放疗中大出血，与肿瘤之前侵犯的血管有关，就像家里水管爆裂时，有可能外源，但主要是内源的因素。根据病情发展，可以调整照射野大小，和二程计划，给予高于60以上剂量。局部保持清洁，局部用点止血药，甚至全身用点抗炎治疗等。
如果放疗中出血不见少，在局部用上皮细胞生长因子，云南白药等无效时，导管下栓塞血管止血后再放疗。
学员提问：可不可以先大剂量给几次，在调整到常规剂量，肿瘤退缩过程压迫血管
医科院肿瘤医院冯勤付教授-答复：同步加量，仅仅GTV2.5～3Gy，PTV2Gy。我觉得肿瘤缩小后压迫血管导致止血这个提法很难有理论支持。但放疗阻止肿瘤进一步侵犯血管，还有因放疗使肿瘤活性下降，内源性肿瘤所致促血管生长素等下降，异常新生血管减少导致止血。放疗中大出血，与肿瘤之前侵犯的血管有关，就像家里水管爆裂时，有可能外源，但主要是内源的因素。
5月5日
来自学员的提问：宫颈癌术后四个月，骶管囊肿放疗有效吗？
来自中国医学科学院肿瘤医院冯勤福主任的解答：如果是真正的囊肿，应该手术，囊肿放疗是无效的，带MRI在上一级医院就诊，另外一张图太少。
5月7号
来自学员的提问：请教一下头颈部放疗老师，调强放疗口腔癌只照射6次就开始出现口腔粘膜溃疡疼痛，有什么好办法能减轻症状呢？
来自徐医大附院章龙珍主任的解答：首先考虑有无口腔感染，如无感染，应该患者对射线很敏感，通常口腔粘膜反应多发生在放疗10次以上。建议排除感染，如果没有感染，口服康复新口服液，或者西瓜霜口腔喷雾，或者奥克喷（清除氧自由基及粘膜保护），另一土方法为口含芝麻香油也有一定效果。
1.来自学员的提问：
关于甲亢突眼的放疗相关知识a.照射剂量，b.靶区范围，c.疗效,d.副作用？
目前关于良性病变的放疗，目前群中专家了解相对较少，暂不能提供专业的解答。
2.来自学员的提问：肺癌病人安装有心脏起搏器是否能够放疗？
张涛教授：可以放疗。起搏器区域给予限量。有人认为剂量小于2GY。放疗结束后需要回心内科调整起搏器参数。
郑晓教授：起博器区域放疗时需勾画出来，并给予限制剂量！
冯勤付教授：还要看起搏器的功能或作用，如果只是辅助的，放疗时影响小，如果是心脏活动十分依赖起搏器，需谨慎一些，建议咨询一下心内医生。
3. 来自学员的 提问：患者，男，57岁，诊断胸腺鳞癌，前上纵膈5*7cm肿瘤。放射治疗靶区上界应该到哪里？
张涛教授：GTV为肿瘤，CTV可在GTV外放5mm，头脚方向为1cm，CTV亦需要考虑转移淋巴结确定范围。建议PETCT辅助靶区确定。PTV根据各单位经验，一般5mm。可以考虑应用同步加量技术。
4．来自学员的提问：有关碘海醇在定位方面的应用，如食道、直肠等
冯勤付教授回答：需明确用什么目的，做什么用？除非看是否食管癌、贲门癌是否有穿孔时使用， CT定位静脉增强的目的是为了增强肿瘤，而周围正常相对增强低，使之更好了解肿瘤范围。口服造影剂会使部分病变掩盖在造影剂中，影响观察病变。比如为了突出表扬一个人，参照者绝对不会找一个比他优秀的一样。食管病变可以定位时下咽空气扩张食管，增加对比度。贲门癌和胃小弯病变，可以充盈液体，增加对比度，更好显示肿瘤范围，保护正常组织。
5.来自学员的提问：乳腺癌改良根治术后近两月，患侧腋窝总有积液，外科大夫考虑淋巴管漏出。放疗能否发挥好的作用？
郑晓教授：腋窝积液确诊是淋巴管漏量少，放射治疗会逐渐好转！如果速度快量大的漏是不适合放射治疗！
冯勤付教授：还必须警惕，腋窝积液的机化和肉芽等导致水肿的加重。
6. 学员提问：胰腺癌骨转移，该部位放疗50Gy，现在又疼痛啦，止疼药用量也加大了，病灶变化不大，是否有别的有效止痛办法。
冯勤付教授：局灶性或转移灶大者，不宜同位素治疗，不但效果不好，还副作用明显，无益。
群中其他建议：消融、粒子植入、神经阻滞、持续镇痛泵等姑息对症处理。
7. 学员提问：食管癌贲门附近对于有穿孔风险的患者如何处理，如何放疗？
风险有，而且比较大，如在较高剂量放疗后穿孔和大出血，但是。如果家属愿意冒风险，GTV为PGTV，胃侧不放CTV，1.8和2Gy放疗，20次二程计划，28次没问题。照射食管胃交界性癌时，也包括吻合口残留和复发者，放疗时如果能吃东西，要把胃充盈起来，如果下营养管，做好下胃管，也把胃充盈起来 这样照射的体积相对小很多，副作用明显减少。肿瘤性穿孔，如果不放疗穿孔更多更早，放疗会延迟和减少发生。就像就落水的人。如果非肿瘤性的，这个剂量导致穿孔是几乎不可能的，国外也是同步放化疗时，才4500到5000cgy，那是肿瘤本身长在胃壁。风险高必须告诉病人及家属. 而且明确病历上记录和签字。
谢悦教授：因胃的剂量限制，下段食管癌首选手术。对于手术有难度的病例，可以考虑行术前同步放化疗/放疗进行转化治疗，争取手术机会。如评估穿孔、出血风险较大，可适当降低治疗强度，先行新辅助化疗，再行放疗。如术前放疗后评估仍不能手术，可以根据病情和患者及家属充分沟通，适当加量行高姑息放疗或根治性放疗。
1、学员提问： 各位老师，我这里有一位鼻咽癌放化疗后40年的病人，今年再发鼻咽癌了，病理已经确诊了，远处无转移。请问一下治疗按照什么原则，预防区做吗？补充：颈部超声阴性。
秦颂兵 苏州大学附属第一答复复发鼻咽癌的放疗原则是只照GTV 60Gy，这个患者上次放疗是40年前，目前是否有放疗后遗症，如果没有可以考虑按照新发患者处理，剂量降到66。
2、学员提问：十二指肠壶腹癌术后，病理示侵及胰腺，神经，淋巴结阳性（3/7），术后是否需要放疗？靶区的范围和剂量推荐？
谢悦重庆大学附属肿瘤医院[答复]：十二指肠壶腹癌术后辅助放化疗循证依据不充分，缺乏多中心前瞻性随机对照研究，有Meta分析显示辅助化疗或放化疗在治疗壶腹周围癌中没有相应的生存获益。但也有回顾性研究提示对有危险因素的患者个体化辅助治疗有获益。所以需要评估患者肿瘤情况和体力状态，以及结合患者治疗意愿做个体化治疗。文献中有详细的靶区范围和剂量供参考。
冯勤付 中国医科院肿瘤医院[答复]：由于这里太多重要器官，而且还有空腔器官，对放疗耐受性差。再加上这个病发生率低，很多研究结果可能十几年或几十年的数据，会导致研究结果与研究结果之间以及研究结果内部存在差异，影响可比性。这个是个人看法，仅做参考。
3、学员提问：小细胞肺癌T2N0M0，没有淋巴结转移，是否需要照射肺门？
张涛 医科院肿瘤医院答复需要进行手术评估
冯勤付 中国医科院肿瘤医院答复最好还是把肺门包括进去，作为CTV，给予45～50Gy就是。因小细胞多长在肺门。而且容易转移，以免之后复发。但一定要保护同侧无肿瘤的肺门。
学员提问：直肠癌术后一年半，术后预防放疗，目前瘤床区复发伴骶骨浸润，计划放疗，请问局部给好大量，小肠和膀胱怎么限量？就是想咨询一下，再程放疗小肠和膀胱怎么限量，与上次放疗间隔时间的关系。补充：当时术后放疗剂量是50Gy/25f，膀胱V50:5.5%；小肠V50：0.75%，最大剂量5214cgy。病人还有肺部转移，目前局部疼痛明显，想通过放疗控制局部病情。
张涛 医科院肿瘤医院【答复】二程放疗需要谨慎。需要非常个体化制定方案。继续放疗剂量和正常器官限量要参考前次放疗计划。这种情况，在国外是有去做手术的。肿物离肠道很近吗？
张涛 医科院肿瘤医院【答复】局部放疗建议给到50GY。副作用包括膀胱纤维化、神经损伤引起的下肢无力和肌肉萎缩、感觉异常。疗效方面，不能确定有效，也不能保证缓解疼痛。
冯勤付 中国医科院肿瘤医院答复的确非常棘手，正常组织耐受性是影响再程放疗的主要原因，其次是肿瘤对放疗的耐受性增加。所以一般再程放疗多属于姑息性。建议如果做再程放疗，必须仅仅包括肿瘤放疗即可，别在意亚临床。可以配合热疗和超分割，也许能达到止痛作用。仅供参考！
学员提问：这个能不能局部放粒子？骶骨的病灶横着切，避免穿肠道。
张涛 医科院肿瘤医院【答复】可以考虑粒子植入
4、学员提问：甲状腺乳头状癌、颈部多发淋巴结转移术后，碘131治疗与颈部放疗如何安排？
张涛 医科院肿瘤医院【答复】选择碘131治疗吧。一般不考虑外照射放疗。
5、学员提问：有一位患者小细胞肺癌广泛期，双侧胸膜转移，双侧胸腔积液，心包积液，轻度上腔静脉压迫综合征，脑转移骨转移，双锁骨上及颈部淋巴结转移，纵隔淋巴结转移。目前骨转移及脑转移症状不明显，化疗1周期EP方案症状缓解不明显，由于有吞咽呛咳打算先行胸部放疗，能否同步口服安罗替尼治疗？
张涛 医科院肿瘤医院【答复】胸部放疗联合抗血管药物还是需要警惕一些。安全性方面还没有很好评估清楚。目前，胸部放疗联合恩度比较安全。但联合贝伐单抗副作用还是增加。联合安罗替尼和阿帕替尼的数据很少。
冯勤付 中国医科院肿瘤医院【答复】放疗时的合并治疗，需要看你治疗目的。有预期全身作用和局部增敏目的。由于放疗的局部作用很强，利用合并治疗来增敏是有限的。
5月26日
来自学员的提问：各位专家，如何界定放疗肺癌合并大量胸水作为绝对禁忌症这一说法？患者肋骨明显骨转移疼痛，还可以做姑息放疗么？要是打官司的话会不会有影响？患者抽胸水二次均因肺大泡破裂失败，患者肺大泡很明显，大量胸水作为绝对禁忌症应该是指胸水侧的肺部病灶治疗而言吧，要是对侧或者其他部位的放疗也是绝对禁忌症么？我感觉要是法院生搬硬套，或者遇到专门的医学律师这要是想打官司赚钱的话，真的挺难处理的。肺癌一侧大量胸水，同时出现骨转移明显疼痛，骨转移放疗应该是可以的。不过我看到大量胸水是放疗禁忌症，就感觉这时候放疗对患者有益，但是感觉存在法律陷阱，所以提一提看看大家的看法。
来自中国医学科学院肿瘤医院冯勤福主任的解答
答复：抽胸水出现肺泡破裂？说实话，我没有遇到过，感觉抽胸水注意事项至少不是放在重要位置。是否有其它因素，如本身肺大泡明显，进针深度和抽胸水太快或太多等？有或要求注意纵隔移位，心慌，呼吸困难等，要求第一次500ml即可，速度慢，进针落空感后等，因为有胸水可能影响剂量分布罢了，而大量胸水不适合放疗，是因为四期病变应该先全身治疗。即使肺大泡明显，如果缓慢抽胸水，比如每次25或50ml休息一会，让肺大泡复张慢点k可能会稍减少这种可能性，属于个人意见。（1、大量胸水用现在的治疗计划系统可能需要校正，否则不准确。2、是真正的原因，四期病变如果先行局部治疗不妥，其次治疗中也会因胸水变化不准确。因此，目前常规都要等胸水控制住，全身治疗后，才进行局部放疗。）
来自徐医大附属医院章龙珍医生的补充解答：
答复：建议放胸水后胸腔内注射恩度，将胸水控制后再考虑放疗。
5月26日
来自学员的提问：请教各位专家老师，这个病人62岁，手术后需要放疗吗？
来自长沙珂信肿瘤医院朱道奇医生的解答：
答复: Ia期，不需要放疗, 建议行PoIy检测，可以行内分泌治疗
来自山亭区人民医院张建鑫的补充解答：
答：个人认为定期复查就可以啦！
5月27日
来自学员的提问：
问：胃窦低分化腺癌，双侧卵巢转移。已治疗两年，紫杉醇脂质体+替吉奥先后十个周期化疗，半年前开始口服阿帕替尼，现在复查发现胃窦原发灶及卵巢转移瘤明显进展。问题1：卵巢转移瘤是否能做放疗，需要注意的问题以及剂量。问题2：全身治疗还有什么样的建议？
来自中国医学科学院肿瘤医院冯勤付主任的解答
答：是否治疗，首先是治疗目的或预期达到目的，这种全身转移，进展者，局部治疗的整体作用是非常有限的，如果照射范围大，副作用大，就像一个吊着不动的东西，一碰…具体情况具体分析，除了病情外，家属和病人欲求很重要，而且一定要明确告知，放射治疗仅仅是局部治疗手段。如果有压迫梗阻，能耐受，欲求强，可以解决。
5月28日
来自学员的提问：
问：食管癌术后两年，T3N0M0，原病灶距离门齿距离40cm，食管下段，病理：食管低分化鳞状细胞癌，侵及食管壁浅肌层并食管旁纤维脂肪组。术后给予四周期化疗。化疗期间无不良反应。半月前发现颈部有一包块，病理示：转移性鳞状细胞癌。现准备放疗颈部淋巴结，请问，需要再做区域淋巴结预防照射，和手术切口照射？
来自郑晓晓主任的解答：
答：需要的，建议包括纵隔淋巴结区。
来自中国医学科学院肿瘤医院冯勤福主任的补充解答
答：1、胸部，腹部CT排除是否淋巴结转移复发。2、颈部超声确诊淋巴结转移范围。如果只有颈部或锁骨上转移，只做转移侧的下颈和锁骨上。因为淋巴引流方向是向锁骨上方向的。没有特殊原因可以根治性剂量。如果肿瘤大，可以加热疗，也可以同步化疗。还可以肿瘤同步加量放疗。因为我们都会外放CTV，如果往引流方向外放一站，就都不算预防性照射。累及照射野需要这么放疗，选择性照射时，放疗靶区要大，会包括对侧锁骨上区，部分或大部分上纵隔。
来自黄山市人民医院杨春晖的补充解答：
答：个人的看法，供大家参考。
T3N0M0胸下段食管癌术后2年。术后仅行4周期化疗。未行辅助放疗。近期发现颈部淋巴结转移鳞癌。假若颈胸腹部CT未发现其他部位病灶。需要鉴别是否为原食管癌转移所致。根据颈部病灶具体部位及范围，分析是否存在颈部的第二原发肿瘤。尤其颈部病灶在中上颈的。综合分析后如果考虑第二原发肿瘤，按相应规范诊治处理。如果是下颈部及锁骨上的病灶，没有第二原发肿瘤的证据，分析考虑为原食管癌转移所致。如果该病人行的是颈部完整淋巴结清扫术，没有淋巴结残留及包膜外侵犯，可以考虑严密随访观察。同时可以考虑行一些辅助化疗。如果仅仅是肿大淋巴结摘除术或活检术，应该尽早术后放疗，分别给予相应一侧50～60Gy或60～70Gy剂量。原胸部淋巴结引流区及瘤床没有特殊情况，不再建议放疗。
来自学员的提问：
问：幽门腺癌姑息术后两年，如果为了解除梗阻症状，这个区域做放疗的意义如何？剂量给多少？
来自中国医学科学院肿瘤医院冯勤福主任的解答
答：做残留食管，下咽，甚至头颈部的腔镜检查
来自学员的提问：
问：患者男性67岁，术后病理腹膜间皮瘤，术前伴腹水，目前已行手术切除，这种情况是否需要做放射治疗，放射治疗范围以及下一步治疗策略？这种伴腹水的情况应该算几期，化疗后什么情况下再加入放疗？
来自中国医学科学院肿瘤医院冯勤福主任的解答
答：建议先做化疗也许好些，治疗原则应该相似胸膜间皮瘤，分期记不清，可以3～4周期化疗后给与放疗，剂量45～50Gy
2020.6.5
学员提问：食管癌放疗前进行食管支架可行吗？效果好吗？
冯勤付教授：不建议行支架植入，支架的目的只是解决吃饭的问题，而解决这个问题，可以下营养管或胃造瘘，可减少支架导致的拉伤出血等。置入支架容易摩擦产生食管瘘。如果姑息放疗加上支架置入副作用较大。
2020.6.5
学员提问：对于上过心脏起搏器的肺癌放疗，剂量上有没有特殊要求
张涛教授：可以放疗。起搏器区域给予限量。有人认为剂量小于2GY。放疗结束后需要回心内科调整起搏器参数。
郑晓教授：起博器区域放疗时勾画出来，限制剂量！放疗没有问题！
1、学员提问：软组织肉瘤肺转移化疗后局部复发，肿瘤体积大并且侵及腰髓（腰4）。这种情况放疗效果如何，脊髓限制下剂量是不是最高就到45gy了？肿瘤比较大会不会因为乏氧而降低敏感性？先化疗减瘤再放疗比较好 还是直接同步比较好？
冯勤付老师 医科院肿瘤医院 答复：如果在腰2以下，因为是脊束，耐受性高些。脊髓研究和总结，人体5000cgy发生脊髓炎可能性非常低，0.5%左右。按脊髓炎的病理改变，从灶状坏死到截断性坏死，如果是点剂量或小体积剂量耐受性更高。但是，目前放射性脊髓炎是高压线，别尝试去碰。选择同步加量放疗技术，仅仅肿瘤区给予加量的计划较好，希望二程计划肿瘤与脊髓有间隔，推量至接近根治性剂量。
学员提问：局部加量到6000，差不多吧？
冯勤付老师 医科院肿瘤医院 答复：软组织肿瘤放疗不敏感，为更好控制肿瘤可以脊髓点剂量达到5000，需家属病人交待和签字，同行是冤家也常有。
学员提问：假果病灶在马尾神经平面，对脊髓影响不大的话，量最多可以提到多少？
冯勤付老师 医科院肿瘤医院 答复：肿瘤多少剂量看脊髓的量。马尾部？我看过一篇常规放疗的人国外治疗室管膜瘤的报道，60Gy的马尾综合征发生是5%。软组织肿瘤可以70Gy左右。肿瘤的剂量依脊髓的剂量而决定。如果是化疗后不久就复发，表示化疗效果差。如果是较长时间复发，可以考虑先化疗，依疗效决定下一步治疗。
2、学员提问：各位老师，鼻咽癌放疗后3年，内耳反复积液，有什么好办法吗？做高压氧可以吗？
学员 刘荣华 给予的建议：属于放射性中耳炎，双氧水洗后再用氯霉素眼药水或氧氟沙星滴眼液滴耳数天可愈。
学员 丁慧鑫 给予的建议：出现积液有一年多了，上述方法都用了，还是反复出现。积液多的时侯就得抽。
学员 刘荣华 给予的建议：因为鼻咽癌放射性中耳炎并发症还是不少，处理需五官科医生配合。我还遇到2例鼻咽癌患者放疗后并发颞叶囊液。
3、学员提问：肺癌脊椎转移，椎体附件该如何取舍？就是只有椎体没有附件转移时，附件需不需要照射。再就是椎体广泛转移时，正好遇到这样的情况，该怎么办。
冯勤付老师 医科院肿瘤医院 答复：但我建议骨转移治疗也必须与时俱进。如果是MRI下肯定没有转移者，可以考虑不照射。至少不要把正常椎体包进去，以前会考虑包括上下一个椎体，现在的话，包括椎间盘就足够了，累及野可以考虑，如果其它地方没有。目的是帮忙延长生存，甚至长期生存。
挑选最有可能产生症状的地方放疗。搂草打兔子，也要在能分开的地方尽力分开。这种四期病人，局部治疗就仅仅照射病灶就行，使得对全身的影响小！不导致负结果。
4、学员 提问：肺鳞癌术后(T2N0M0)，侵及脏层胸膜。术后一年出现多发纵隔淋巴结转移(1-5区)，放疗的靶区是否包括瘤床及胸膜？
张涛老师 医科院肿瘤医院 答复：建议查个PETCT，治疗肿瘤区，即阳性淋巴结区
付超 高密市中医院 答复：如果术前分期没问题，说明分期很早！术后1年才出现淋巴引流区转移，术区应该是没问题！建议情况可以做个全身PET~CT，不行的话，就做个颅脑，胸，上腹强化CT评价全身情况。如果单纯淋巴引流区出现问题，个人建议靶区只包淋巴引流区。单纯放疗肯定不行！靶向和化疗也应该加上。
张涛老师 医科院肿瘤医院 答复：可以考虑同步化疗。靶向治疗没有证据。但放化疗后可以尝试I药免疫巩固。
冯勤付老师 医科院肿瘤医院 答复：先完善检查，基因检测等。如果无全身转移治疗以放疗为主，小于70岁，一般状况可，可以加同步放化疗。如果适合靶向，可以结合靶向的放疗。
6月15日
来自学员的提问：鼻咽癌的病人2周期诱导化疗后，鼻咽部病灶明显缩小，PGTV给量70GY的范围包括化疗前的区域吗？
来自增祥医生的解答：鼻咽癌主要是以放疗为主的，化疗2周期GTV缩小并没有杀灭癌细胞。所以还以化疗前画GTV。
来自高密市中医院付超医生的解答：GTV是依据现在定位的CT勾画，CTV可以参考化疗前的病灶范围，很多退缩了的如果我之前的画GTV就相当于画了空腔。
来自中国医学科学院肿瘤医院冯勤付主任的解答：发展趋势应该是GTV就是GTV，可以有CTV1CTV2甚至CTV3，这仅仅是这人看法。实际上，CTV也不是化疗前，精原细胞瘤主要在腹膜后，包括后腹膜应该也足够了。至少不要教条的CTV外放到肠道或肠腔里，因为里面怎么也长不出CTV。
备注：也有观点认为，剂量为70Gy或74Gy的PGTV需要综合考虑化疗后的肿瘤大小和化疗前的侵犯区域。而60Gy的高危区（PTV）则必须保全化疗前肿瘤所在所有区域。
本周遗留问题：
来自金华广福医院汪晓医生的提问：右睾丸精原细胞瘤术后，大小4，3X3，5。脉管癌栓，请教治疗方案，靶区范围：
答：I期精原细胞瘤术后可以考虑预防性放疗，靶区包括腹膜后区，剂量为20Gy/2Gy/10F
学员 提问：52岁女性，未绝经。11年前右乳根治术，三阴，术后化疗六周期，具体不详，未行放疗。现在左侧副乳浸润性癌，局部切除，行保乳术，腋窝淋巴结5/13，术后TEC化疗六周期，ER，PR（+），her2（-）放疗范围？
浙江省肿瘤医院郑晓教授：保乳术后做常规术后放射治疗！通过免疫组化分析考虑第二原发肿瘤，给予单独分期。病理提示腋窝淋巴结5/13阳性、另外一个癌结节！术后辅助放射治疗，包括乳腺组织和锁骨上下淋巴结区域。
学员提问：一例骨巨细胞瘤，切缘不净，放疗靶区范围及剂量？
徐医附院章龙珍教授：肿瘤未完全切除，骨巨细胞瘤以手术治疗为主，对放疗相对抗拒，建议请骨科会诊，再次手术，术后再辅助放疗，减少复发，如现在放疗，疗效很不理想。仅供参考
医科院肿瘤医院冯勤付教授：骨巨细胞瘤偏良性的或恶性度低的肿瘤，手术为主，如果干净和足够切缘，可以考虑观察。即使放疗也不需要足够的大外扩。放疗敏感性应该是中度，但预防后或大范围预防后，也许复发在手术就难度大了。由于软组织肿瘤本身就有价值询证医学少，它就更少，因此，这仅仅是个人意见，供参考。
学员提问：头颈部鳞癌患者放疗后两个月了，口腔内疼痛还是非常明显，羟考酮目前40毫克q12h，用着激素，维生素，抗生素，效果不好，仍旧疼痛。请问有什么好的止痛办法？
徐医附院章龙珍教授：康复新口服液，人成纤维生长因子喷剂，还可以NS100mI+利多卡因1~2支+特尔立1支+庆大霉素1~2支，5~10mⅠ/次含服。以上方法可以尝试一下
学员提问： 前列腺癌手术切除睾丸可以去势，我想咨询下射线照射睾丸是不是也可以去势，如果可以，需要多大剂量？
医科院肿瘤医院张涛教授、冯勤付教授：一般不做男性放疗的去势，一般为药物去势。精子对放疗敏感，2Gy可能精子就不行了。但放疗来抑制雄激素的分泌还是需要很高剂量的。
学员提问; 喉癌术后（T3N0M0），放疗靶区勾画？
秦颂兵教授 苏州大学附属第一医院: 这个病人切缘疑似阳性建议原发肿瘤区勾画高危CTV 予以64-66Gy 淋巴引流区CTV 因为术后病理淋巴结阴性 只需要包括上颈部 二 三区 一般不需要包括五区 予以56Gy
徐医附院章龙珍教授：该患者为声门上型低分化鳞癌，且上切缘及右切缘阳性，应认真阅读术前CT病灶部位，并与耳鼻咽喉科手术医生沟通，明确可能残留的部分，便于勾画GTⅤ。其它同意秦颂兵主任的建议。没有术前CT片，声门上型，应将会厌区包全，况且上切缘及右切缘阳性，上颈部应包全，单纯照射淋巴引流区可能不够的。仅供参考
学员提问：腱鞘巨细胞瘤的根治剂量和分次剂量是多少？
医科院肿瘤医院冯勤付教授：对于巨细胞瘤优先行手术，不能再手术，给予放疗。剂量可以分残留部位和预防部位。因不敏感，但也恶性度不高，不建议过大预防。残留部位的局部可给予7000。个人意见仅供参考。
1，提问：15年的鼻咽癌再疗程剂量如何安全设计？
冯勤付教授 医科院肿瘤医院 答复：再程放疗需要注意两个问题，一、肿瘤敏感性差以外（千锤百炼留下来的，血运差）。第二，就是并发症，鼻咽癌再程放疗主要需要担心的副作用是鼻咽粘膜坏死形成不易愈合的溃疡。肿瘤区给予同步加量，预防预期不宜太大。剂量分割可以选择超分割放疗。肿瘤区剂量PGTV可以给到60Gy或稍高。
2，学员 提问：男，68岁，结肠癌术后4年，目前存在肺转移，腹腔淋巴结转移，口服卡培他滨，转移灶连续观察半年尚稳定。对腹腔转移淋巴结能否放疗，CTV外放多少，剂量多少合适？
冯勤付教授 医科院肿瘤医院 答复：腹腔淋巴结可以考虑调强放疗，CTV:DT40-45G，外放3-5mm。供参考。如果淋巴结体积大，还可以GTV同步加量。
3，学员 提问：胸部二程计划，肺V5 V20怎么评估，需要注意那些。
冯勤付教授 医科院肿瘤医院 答复：二程计划按全量，一般要求和一程计划布野类似，应该是照射野更集中，当然极个别除外。这样二程肯定肺的限量照射要更加严格。
胸部放疗时，一定要遵循宁愿小体积肺高剂量照射，也不要大体积肺低剂量照射！即使牺牲一点适形度和靶区内剂量的均匀性，也要减少低剂量肺照射体积。肺照射没有最少，只有更少。
4，学员提问：右侧小细胞肺癌局限期，化疗6周期及胸部常规分割放疗（60GY），脑预防照射后三个月。复查胸部CT右主支气管及右肺上叶支气管后壁略增厚。NSE18.05(参考值上限16.3)。患者仍憋气，咳嗽。请教冯老师和群里各位老师，这种情况后续怎么处理？
最上面绿线是右肺，最下面紫色线是左肺，中间是全肺
冯勤付教授 医科院肿瘤医院 答复：肿瘤未见明显复发，也没有看到肺部炎症。憋气什么时候出现的？
刘春雷 答复：放疗后1个月左右就开始。吸氧，雾化对症治疗能缓解。
讨论部分：2013年做过心脏二尖瓣置换。复查心脏彩超，心电图都和之前检查一样，没有变化。
靶区不大，肺低剂量照射的体积也不大。而肺部也没有明显肺纤维化改变，可能要看看心脏科。
我想提一下我的想法，不知道对不对，可以看一下这个病人的凝血功能，如果可以的话，做一下肺部的CTA，看一下会不会有肺微小动脉的栓塞。
可以查CTA评估有无肺栓塞。
查一下血气分析，看血氧饱和度。双肺其实不是很干净，雾蒙蒙的，可能处于放肺早期渗出期。
右肺V20 30%，V30 20% V5 50%，都在及格线上。另外肺的剂量高低并不是判断放肺发生的绝对标准，只是发生概率的大小不同。所以肺的剂量低，并不是没有发生放肺的可能。此人胸部CT确实没有明显的斑片影和纤维化表现，可以随访一段时间再看看肺部变化。另外建议再查一下肺功能。
V20为20%，V10为28%，这说明低剂量肺照射不高，而且不是同步放化疗。另外，已经说了放疗后不久就有，又行了预防性脑放疗。因此，早期放射性肺炎应该不考虑。
现在还是双肺评价为主。即使单肺，也不算高的。再就是，出现的症状已经很早了，目前有改变的肺不明显，所以说不是肺损伤的早期表现。心脏科去查和治疗也许是一个措施。
除非治疗前肺功能就差或比较差，包括心脏功能，这就有可能再小范围照射也会出现如此可能，这就是风险。所以说，疗前评估很重要。
如果开始就考虑是放射性肺炎，在治疗中未完全治愈前，就相当于肺炎的雨季还没有过去时，脑预防放疗要谨慎，否则会导致放射性肺炎治疗失败，或反复。
这也是为啥有放射性肺炎时要停放疗，就是不要火上浇油。
7月8号
来自学员的提问：
问：请教个问题，大型医用设备上岗证有部分存在有效期，过期了怎么办？
来自中国医学科学院肿瘤医院冯勤付主任的解答：
答：有新拿上岗证考试和换新的考试。不好意思，我没有参加过考试。
来自阿克苏地区人民医院郑光浩医生的补充回答：
答：现在没有过期这一说法了，以前是有有效期，我还参加过到期重新考核，现在没有了。
7月9号
来自中国医学科学院肿瘤医院冯勤付主任的提问：
问：腺癌，右下肺1.5cm肿块，靠下，有老慢支，需要放疗。1.无4DCT，如何做立体定向。2.靠近胸壁，如何设计靶区和计划。3如果在靠中央，如何管理肺照射剂量。4中叶有个0.5cm结节，分期？立体定向放疗，SBRT的概念？固定野调强容积调强以及TOMO是否是立体定向放疗？
来自包医二附属医院的解答:
答：1.5㎝块用X刀，靠胸壁靠下，肺损伤小点儿，但得严密观察因为肺有老慢支。0.5cm结节暂时观察，再考虑放疗，腺癌生长慢。肿块在中央时，放疗多考虑肺部的受量，老慢支肺功能差。
来自重庆肿瘤医院李淑杰医生的解答:
答：1、如果没有4D-CT，可以ABC、DIBH等，或者就简单粗暴地压腹，然后透视
2、靠近胸壁的肿瘤可以三维适形进行计划。
3、靠近中央的病灶可以降低单次照射剂量、增加分割次数，以降低对支气管树的损伤。
4、中叶结节如果也考虑是恶性，分期可以按两个分别分期，即两个都是早期，也可以按寡转移分期，治疗目的都是根治性的，但是系统治疗会有很大差异
来自中国医学科学院肿瘤医院冯勤付主任的解答：
答：靠近胸壁病变，建议大家同步加量，降低分割剂量和胸壁剂量。上次让大家算BED值就是这个目的。靠近肺门，注意较大血管和支气管受伤，导致严重并发症。还有不要太关注适形度，而导致低剂量肺照射多。没有4DCT，创造条件也要上，也要做的更好。可以做模，在模拟机校队中心。没有模拟机，就多次CBCT校队中心。还没有，就只能至少两次CT扫描。深吸气相和深呼气相是两个极端，也不一定准确。
来自学员的提问：
问：老师，感觉容积调强和TOMO都不能算严格意义的立体定向，只能算大分割调强吧。冯老师说的，我的理解是靠胸壁可以用加速器多野做大分割的放疗，比如PTV给到2gy，GTV给到3gy?。如果离着胸壁比较远，适当增加单次剂量，减少分割次数？
来自中国医学科学院肿瘤医院冯勤付主任的解答：
答：立体定向放疗就是三维适形放疗，不是技术。四维是加上了随时间导致的运动，五维，有人定义为加生物因素，也就是放射敏感性。比如这个区域给多点或少点。高中数学就有平面几何、立体几何之分
7月10日
来自某医生提问：
问：最好的TPS是？
来自中国医学科学院肿瘤医院冯勤付主任的解答：
答：TPS计划？就是两维时代用的。CT把照射范围内个一段做基层，然后输入计算机，基层二维计划合成。当然，可以用整体挡铅达到三维适形，国内做的非常少，所以还是一个固定的规则野照射。准确性提高了，医生也要画靶区，只是最多几层。
来自中国医学科学院肿瘤医院张涛主任的解答：
答：从画靶区的角度看，是MIM。
7月11日
来自学员的提问：
问：各位老师做粒子植入治疗，医生需要什么证上岗？LA医师可以吗？
来自徐医大附院章龙珍主任的解答：
答：请咨询北京三院王俊杰主委，应该到他那里参加培训，拿到培训证后操作才是合规的。
1.张冰雁 鹤壁市人民医院放疗提问：口腔黏膜炎如何管理？
医科院肿瘤医院冯勤付教授：地塞米松局部含漱，减轻放疗所导致的炎症。表皮细胞生长因子局部也管用，促进修复。
浙江省肿瘤医院郑晓教授：0.9%NS100ml+普鲁卡因1支+庆大霉素16万单位+地塞米松5mg混合后、每天三至四次，口服10ml,口腔含服，最好放冰箱冷藏后用，相当有效！
群中建议：
第一天放疗开始服:金银花，胖大海，西洋参，桔梗，麦冬，石斛，木蝴蝶各适量冲茶饮。另每天晚上刷牙牙膏水含漱5分钟。
2. 白冰 沂源县人民医院提问：垂体瘤术后一年复发，不能再次手术。行放射治疗，靶区如何设置，剂量推荐、可能出现的后果和预防措施。
徐医附院章龙珍教授：建议行伽马刀或SBRT治疗
群中意见：常规分割剂量50_54Gy。看哪一型的垂体瘤，如果是泌乳素瘤，建议口服溴隐亭治疗，尽可能把放疗间隔时间拉长一点。
3. 王兴 山东省禹城市人民医院提问：乳腺粘液腺癌术后，后续治疗？
浙江省肿瘤医院郑晓教授：乳腺黏液腺癌的恶性程度比较低，黏液腺癌主要表现为间质内含有大量黏液，大多数雌激素受体是阳性的，而且70%病例的孕激素受体也是阳性。此类乳腺癌大多数与体内的雌激素分泌有关系，是预后比较好的乳腺癌，出现远处转移概率相对较小，五年生存率比较高。如果年龄大于50岁、我个建议内分泌治疗！手术彻底切除非常关键！
7月27日
来自白银市中心医院王宝军医生的提问：男性，84岁，肺鳞癌，使用安罗替尼后出现的皮肤反应，饭都吃不了，药停了。
来自刘荣华医生的答复：可考虑停一周或减量
来自中国医学科学院肿瘤医院冯勤福主任的补充回答：如果病变局限，仅仅累及照射肿瘤，淋巴引流预防最多往引流方向预防一站，甚至仅仅照射GTV，如果局限，放疗那才是最好的治疗。
7月28日
来自松原油田医院丁慧鑫副主任提问：乳腺浸润导管癌，三阴，术后胸壁复发，计划给2.5GY*28F=70GY可以吗？或者2.4*28F，等效70gy。
来自中国医学科学院肿瘤医院张涛主任的答复：建议常规分割
来自松原油田医院丁慧鑫副主任提问：最大厚度2.7cm，总剂量60GY？加了bolus
来自中国医学科学院肿瘤医院张涛主任的答复：我感觉局部处理以后，周围也会很快进展。所以，到60gy可以了，预后不好。皮肤反应可能会很重。
来自中国医学科学院肿瘤医院冯勤福主任的补充回答：如果出现皮肤反应，在快破溃之前用一支地塞米松加点点水，涂一次二次，噴点金因肽一类的药，非常有效。破溃以后也是最有效的方法。
来自何以堪提问：肝内胆管细胞癌放疗，正常肝脏区域需要保护吗？如果需要要限制多少量？
来自中国医学科学院肿瘤医院张涛主任的答复： 可以考虑V30小于30%。但这样有些严格。
来自中国医学科学院肿瘤医院冯勤福主任的补充回答：由于胆管癌可能范围不小，更要注意30G也以下的体积，即使部分肝脏高剂量，这样会因为肝脏可以再生，而更小影响肝功能。30gy以下的照射剂量不会影响肝脏再生，与减少肺损伤的要求差不多。
来自山东省禹城市人民医院王兴医生的提问：67岁男性，鼻咽癌2月，2周期TP方案化疗后，病灶明显缩小，鼻咽部肿瘤出现腔隙，这种情况下出血的风险是不是很大？放疗需要推后吗？
来自中国医学科学院肿瘤医院张涛主任的答复：需要评估下鼻咽喉镜吧，看看鼻咽情况。注意加强鼻咽冲洗。可以加上消炎药。
1.白冰 沂源县人民医院提问：小细胞肺癌脑转移全脑放疗后两年半。现新发左侧额叶，左侧枕叶，三脑室转移灶。再次放疗该如何照射呢？剂量多少？
中国医学科学院肿瘤医院冯勤付教授：建议局部放疗，小细胞肺癌敏感，注意脑损伤。1.可以GTV后两维内收0.2cm，为加量靶区，而后PTV为GTV外放0.3cm，加IGRT。单次剂量2～2.5Gy，加量区剂量3～3.5Gy，肿瘤加量区可以达60Gy左右。但一定交待病情，如果肿瘤大，行二程计划。或者行立体定向放射治疗，但分次剂量不建议太高，以免脑损伤重。
2.白冰 沂源县人民医院提问：两年前的全脑放疗脑干等危及器官受量还需要计算在内吗？其他病理类型的转移瘤是否适合这种同步加量的照射方式？
中国医学科学院肿瘤医院冯勤付教授：尽力避开脑干，能低量尽力低量，同步加量适合所有肿瘤，具体分割视肿瘤大小决定。
3. 曹丽君 黑龙江华澳医院放疗科提问：外阴癌放疗体位怎么固定好呢？如何减轻外阴放疗反应？
群回答：正常仰卧位，体膜固定，高能射线和电子线混合放疗，可不加补偿膜，放疗中皮肤涂抹龙珠软膏。
1. 朱道奇_长沙珂信肿瘤医院提问：弥漫大B淋巴瘤患者合并有HIV感染，二线化疗过程中，出现颅内弥漫性浸润并有症状，为改善症状行如果行放疗，是做全脑还是全中枢，给予放疗剂量？
中国医学科学院肿瘤医院刘跃平教授：如果脊髓没有受侵犯就做全脑放疗，一般剂量40-45Gy。
2. 赵恒西-宁晋县医院提问：全胃切除后的患者，肿瘤位于贲门胃小弯侧，上缘到齿状线，下缘到胃小弯中部，肿瘤浸透胃后壁与胰腺尾部粘连，可以分离。欲行放疗，请教您靶区的勾画范围和给予剂量。
中国医学科学院肿瘤医院冯勤付教授：如果是完全切除，只行化疗，密切随诊。理由：全胃切除后，所谓的瘤床区空间已经被空结肠替代，照射范围大，即使5000cGy的损伤也非常大，淋巴结转移仅一个，因而可能会得不到明确的好处。
3. 程向明金乡县人民医院肿瘤科提问：颈段食管鳞癌根治放疗的ENI需要照射隆突下吗？
中国医学科学院肿瘤医院冯勤付教授：如果没有其它地方淋巴结转移，不需要照射隆突下。如果1或2区的气管食管沟有，可以包括4区，或隆突尖。如果4区有，当然要到包括7区。
4. 董标 肿瘤放疗科主任 蒙城一院提问：肺癌减瘤术后做放化疗，比仅做放化疗能延长总生存，有没有相关的文献依据。
中国医学科学院肿瘤医院冯勤付教授：回顾性的分析会有相关结论，具有高度选择性，具有一定偏倚。因为多是T病变所致切除不全，那些本可以行减瘤手术，而仅仅是单纯探查术者，还有减瘤后导致更差者，都没有包括在里面，这些原因可能造成结果的偏差。肺癌患者不建议行减瘤术。
5. 徐晓东来安家宁医院副主任提问：食管中下段中-低分化鳞状细胞癌，癌侵及肌层达被膜，神经脉管未见明确癌侵犯，标本两切缘未见特殊，肿块旁淋巴结2/2枚、“ 右喉返淋巴结”2/2枚、“ 隆突下淋巴结”2/2枚、“左主支气管膜部” ，均见癌转移，“ 左颈部淋巴结”、“ 左颈部血管鞘淋巴结”、“下肺静脉旁淋巴结”各1枚，示反应性增生。
中国医学科学院肿瘤医院冯勤付教授：由于手术后是纵隔内胸胃，病变在中下段，肿瘤只达纤维膜，中下段外科容易切除干净，上纵隔主要是可能的亚临床淋巴结转移，建议从隆突尖以上照射，保护纵隔胃。不进行瘤床照射原因主要是病变在中下段，外科容易切除干净，而且没有累及纤维膜外。食管的淋巴引流结构随病变的切除也没有了，这些都导致文献报道的，中下纵隔复发少的结果。
1丁慧鑫 松原油田医院副主任【提问】请问各位老师，小细胞肺癌合并结核（在同一侧肺），放疗对结核影响大吗，是禁忌症吗，可以抗结核的同时进行放疗吗？
冯勤付 医科院肿瘤医院放疗科【答复】只要不是同部位，抗结核的同时给予放疗，注意照射野不要过大。如果是同部位，也可以。只是放疗抵抗力下降了，容易导致结核加重或扩散，注意不要治疗到抵抗力下降太多。
丁慧鑫 松原油田医院副主任【提问】结核在肺尖，肺癌在左肺上叶开口，照射锁骨区淋巴结时会有部分重叠。之前在别的医院化疗了，结核较原来进展了。但之前没抗结核治疗。
冯勤付 医科院肿瘤医院放疗科【答复】锁骨上也可以不用照射太多肺。
2. 张建鑫 山亭区人民医院【提问】甲状腺腺瘤可以放疗吗，患者年龄太大，体质弱，不能耐受手术
冯勤付 医科院肿瘤医院放疗科【答复】没有绝对不敏感，但如果肿瘤导致症状，需要做时，千万不要太考虑亚临床，注意保护气管等。由于气管和喉等，加上这里非常不规则，射频要注意射频损伤。
3. 张建鑫 山亭区人民医院【提问】肺鳞癌锁骨上，腋窝淋巴结肿大引起回流受限，姑息放疗，照多少合适？
冯勤付 医科院肿瘤医院放疗科【答复】肺癌腋下转移的放疗，参照乳腺癌放疗和肺癌远处转移的寡转移的放疗。
4. 冯勤付 医科院肿瘤医院放疗科【案例分享】小细胞肺癌全脑预防放疗后，和原发肿瘤复发再程放疗后。右下肺复发再程放疗，大分割放疗3cGy，PGTV。脑预防后，脑组织萎缩非常明显，二次放疗剂量至少12000，纤维化明显，因此放射治疗中，不能孤注一掷，不能只放眼肿瘤，必须同样关注正常组织损伤。
